مقدمه

زخمهاي فشاري كه به نام زخم بستر ناميده مي شود در بيماراني كه به علتي دچار بي حركتي شده اند عارضه اي مهم به شمار مي رود.

علت عمده ايجاد زخم بستر مربوط به وجود فشار طولاني مدت بر روي پوست ومتعاقب آن عدم خونرساني به اين عضو است.

آمار دقيقي از ميزان بروز زخم بستر نمي توان ارايه داد و آمار ارايه شده در هر كشور با كشور ديگر متفاوت است.بعنوان مثال در كشور دانمارك 43 و در اسكاتلند 86 نفر از هر صد هزار نفر مددجودچار عارضه زخم فشاري بوده و در هلند 10 تا 20 درصد بيمران پذيرفته در مراكز پرستاري در منزل مبتلا به اين عارضه ذكر شده اند.

پيشگويي به نقل از داوري در خصوص آمار مبتلايان به زخم بستر در ايران اين ميزان را در بيماران بستري در بخشهاي عمومي5% و در بيماران بستري در مراكز نگهداري از معلولين 38%ذكر مي كند.

پيشينه تاريخي

قدمت زخم و درمان زخم به اندازه عمر بشر است. مصريان باستان با مشكل زخم بستر آشنا بوده اند،در يكي از موميايي ها( احتمالا يك شاهزاده مصري )زخمهاي بستري مشاهده شد كه با قطعه اي از پوست يك حيوان پوشانده شده بودند و برخي از اين زخمها حتي در خود نشانه هايي از التيام نيز داشتند.

قديمي ترين دست نوشته موجود در خصوص زخم بستر متعلق به فابريكوس هيلدانوس است كه واژه ((قانقاريا)) را براي اين زخمها بكاربرده است.واژه ((دكوبيتوس))اولين بار در سال 1777 به كار رفته و در آن به ارتباط ميان ((قانقاريا))و بيماران رنجور و خوابيده در بستر اشاره شده است.

اما در سال 1850 تعداد زيادي از دانشمندان به اين نتيجه رسيدند كه زخم فشاري بعلت تاثير فشاري به علت تاثير فشار بر پوست ايجاد مي گرددو همچنين به اهميت پيشگيري از بروز زخمهاي فشاري توجه نمودند.

امروزه پژوهشگران ثابت نموده اند كه ايجاد فشاري معلول تركيبي از عوامل داخلي و خارجي است.

مختصري درباره آناتومي و فيزيولوژي پوست

پوست سدي بين اعضاي داخلي ومحيط خارجي است ودربسياري ازاعما ل حياتي بدن دخالت دارد.به طوريکه انسان بدون آن نمي تواند زنده بماند.

پوست اندامي وسيع با وزن مولکولي 4کيلوگرم است که سطحي معادل 2متر مربع را مي پوشاند.

اجزاء پوستي شامل اپيدرم- درم- ضمائم پوستي وچربي زيرجلداست.

اپيدرم : حائل اصلي بدن اپيدرم است ودرزيراپيدرم لايه عروقي درم قراردارد که مسوول نگهداري وتغذيه سلولهاي اپيدرم است.

اپيدرم به چهار طبقه تقسيم مي شود که از محل اتصال درم با لايه سلولهاي  بازال شروع  ودرنهايت به لايه شاخي ختم مي شود. اين لايه ها عبارتنداز:

1-  لايه سلولهاي بازا ل يا سلولهاي مادري اپيدرم: سلولهاي جوانه زننده تمايزنيافته(تقسيم سلولي درسلولهاي بازال انجام مي شود.)

2-  طبقه خاردار: دربالاي لايه سلولهاي بازال قرار داردواز کراتينوسيتهائي تشکيل شده که کراتين توليد مي کنند.(کراتين پروتئيني رشته اي واصلي ترين جزء طبقه شاخداراست. کراتيني شدن ازاين طبقه آغازمي شود.)

3-  طبقه دانه دار: روند تمايز ادامه مي يابد وسلولها کراتين زيادي بدست مي آورند وپهن ترمي شوند.

4-  طبقه شاخي: سلولهاي مرده و پهن و بزرگ وچند ضلعي هستند ودرستونهاي لايه عمودي روي هم انباشته شده اند.اين لايه سد فيزيکي اصلي است.

علاوه بر سلولهاي بازال وکراتينوسيتها 2 رده سلولي ديگربه نامهاي: ملانوسيتها وسلولهاي لانگرهانس دراپيدرم وجود دارد.

غشاء پايه حد فاصل درم واپيدرم را مي گويند که داراي سه لايه (شفاف- پايه- فيبرهاي اتصالي ) وحاوي فرورفتگيها وبرآمديگهاي متعددي است.

درم: درم ضمائم پوستي رانيز دربرمي گيرد وچربي زيرجلد سومين وعمقي ترين لايه پوست است.

شامل کلاژن ورشته هاي الاستيک وماده زمينه اي است.

ضمائم پوستي: عبارتندازغدد عرق- آپوکرين واکرين ? فوليکولهاي مو- غدد سبابه وناخن که همگي از اپيدرم منشاء مي گيرند.

چربي زير جلد: شامل اعصاب وعروق خوني است که عروق خوني وظيفه تامين مواد غذائي وتنظيم حرارت را برعهده دارند.

واژه زخم فشاري

واژه هاي متعددي جهت زخمهاي فشاري به کار رفته است که معمول ترين آنهاDecubitus ulcer وBedsore است.

واژهDecubitus ازکلمه لاتين دکومبر Decumberبه معناي دراز کشيدن مشتق شده است ودلالت براين دارد که اين زخمها صرفا درنتيجه خوابيدن به مدت طولاني ايجاد مي شوند علت نامگذاري bedsore بروزمکرراين زخمها دربيماران بستري درتخت مي باشد.

با توجه به تعاريف  ازآنجائيکه عامل اصلي ايجاد زخم فشار است واژهpressure ulcer يا زخم فشاري صحيح ترين ومناسب ترين واژه براي توصيف اين زخم ها ست.

تعريف زخم فشاري:

باتوجه به اهميت موضوع تعاريف متفاوتي در منابع مختلف عنوان گرديده است که در زير به مهمترين آنها اشاره مي کنيم.

-  زخم فشاري به زخمي گفته مي شود که به علت وارد آوردن فشاري بيش از فشار طبيعي مويرگها(32ميليمترجيوه) به مدت طولاني بر سطح پوست ايجاد مي گردد که موجب نکروز ناکيه محدودي از بافتهاي نرم مي شود. " برونر- سودارث1998"

-  يک زخم فشاري  ناحيه متمرکزي از نکروز بافتي است که هنگاميکه بافت نرم بين يک برجستگي استخواني و يک سطح خارجي به مدت طولاني تحت فشار قرار مي گيرد ايجاد مي شود." پوتروپري وفيس براساس NPUAP "

-  زخم فشاري عبارت است از يک ناحيه نکروز سلولي که دراثر فقدان گردش خون درآن ناحيه ايجاد مي شود.                                    " تايلور"

زخم فشاري عبارت از ناحيه نکروزه اي است که در نتيجه فقدان جريان خون کافي به آن ناحيه دراثر فشار ايجاد مي شود."HARKNESS& DIBCLTER"

- Margo lis  زخم فشاري را اين طور تعريف کنيد:

از بين رفتن ساختمان آناتوميک و عملکرد نرمال پوست که در نتيجه فشار خارجي وارد بر برجستگي هاي استخواني ايجاد مي شود وطبق قاعده اي منظم و در يک زمان معين بهبود نمي يابد.(( پوتروپري))

پاتوفيزيولوژي زخم فشاري

از نظر پاتوفيزيولوژي سه عامل در پيدايش زخمهاي فشاري موثرند:

1-   شدت فشار و فشار لازم جهت بسته شدن مويرگها

2-   طول مدت فشار

3-   تحمل بافت

فشار بيش از 32 ميلي متر جيوه سيستم مويرگي شرياني-وريدي که مسئول تغذيه بافتها و دفع مواد زائد از آنها مي باشد را مسدود مي کند و در نتيجه سيستم مويرگي شرياني-وريدي که مسئول تغذيه بافتها و دفع مواد زائد از آنها مي باشد را مسدود مي کند و در نتيجه موجب آنوکسي(Anoxia) و يا ايسكمي (Ischemia) بافتي مي گردد.بدين ترتيب وضعيت متابوليسم بافت که بطور طبيعي به ميزان دريافت اکسيژن از خون و دفع مواد حاصله از متابوليسم و دي اکسيدکربن بستگي دارد را متحمل ساخته و در نتيجه موجب متابوليسم بي هوازي و پيدايش حالت اسيدوز بافتي گرديده متعاقب آن نفوذپذيري مويرگها افزايش يافته و باعث ايجاد تورم و سرانجام سبب مرگ سلولي مي شود و در نهايت به صورت زخم فشاري تظاهر پيدا مي کند.

تغيير رنگ پوست ناحيه تحت فشار (Blanching) اولين علامت زخم فشاري است، به طوريکه پوست اين نواحي به علت کم شدن جريان خون در مقايسه با ساير نواحي رنگ پريده و سفيد مي گردد.دراين حالت اگر فشار رفع شود، Normal reactive hyperemia   ( واکنش نرمال پرخوني ) که همراه با قرمزي و گرمي در محل مي باشد، ايجاد مي شود، که يک واکنش جبراني است.حدودا يک ساعت طول مي مشد تا اين واکنش طرف شود.اگر فشار مدت زمان بيشتري طول بکشد، پس از رفع AbNormal reactive hyperemia  ( واکنش آنرمال پرخوني) ايجاد مي شود که به صورت اتساع بيش از حد و induration  در محل ايجاد مي شود.( induration يک ناحيه ادم لوکاليزه در زير پوست است)، که اين واکنش نيز بيش از 1 ساعت تا دو هفته طول مي کشد تا برطرف شود.

همچنين اگر مدت زمان فشار از اين مرحله هم طولاني تر شود،مرگ سلولي و سپس نکروز بافتي را خواهيم داشت.با شکافته شدن پوست که مهمترين سد دفاعي بدن مي باشد،ميکروارگانيسم هايي از قبيا استرپتوکوک ،استافيلوکوک، پسودومونا و عفونتهاي ثانوي در محل زخم نفوذ مي کنند که در اين حالت مقابله با آن دشوار است و حتي ممکن است عميق تر گردد و به عضله واستخوان راه يابد و موجب انتقال عفونت از طريق جريان خون به تمام نقاط بدن شود.

به غير از خطر ايجاد عفونت ،ازدست رفتن مقدار زياد مايعات و الکتروليتهاي بدن از محل ،سبب کاهش مايعات واختلال در تعادل الکتروليت ها شده و در نهايت باعث کمبود پتاسيم مي گردد و همچنين از دست رفتن مقادير زيادي پروتئن از بافتهاي زير جلدي منجر به کاهش آلبومين خون مي گردد.

به طور کلي مي توان گفت پس در شرايط طبيعي به مدت 2 ساعت مي تواند فشار و کاهش اکسيژن رساني به سلول را تحمل نمايد،البته اين زمان تا حدودي به مقدار فشار وارد بر پوست بستگي دارد.

به طور خلاصه ميتوان گفت :

فشار> کاهش يا قطع خونرساني به پوست يا بافتهاي زيرين > اختلال وضعيت متابوليسم بافت > آنوکسي و ايسکمي بافت > نکروز بافتي>خراشيدگي و زخم> تهاجم ميکروارگانيسم ها>عفونت>درگيري بافتهاي زيرين شامل فاسيا،ماهيچه و استخوان

پوزيشن هاي در معرض خطر

در وضعيت هاي مختلف غالبا فشار بر روي نقاط معيني از بدن وارد مي شود،بنابراين اين نقاط در معرض خطر بيشتري از نظر زخمهاي فشاري قرار دارند. در زير به اين نقاط در وضعيت هاي مختلف مي پردازيم:

1-   وضعيت خوابيده به پشت (supin position)

استخوان پس سري(occipital bone) ،ستون مهره ها(vertebrae) ، آرنج (elbow) ،ساکروم، دنبالچه ،پاشنه پا

2-   وضعيت خوابيده به شکم (prone position)

استخوان پيشاني (frontal bone) ،استرنوم، زانو، برجستگي هاي لگن، انگشتان پا

3-   وضعيت خوابيده به پهلو (lateral position)

استخوان کتف ،ايلياک کرست، برجستگي بزرگ استخوان ران ،قوزک هاي پا

4-   وضعيت نشسته (sitting position)

ساکروم و برجستگي هاي استخوان عانه

- به طور کلي شايع ترين محل زخمهاي فشاري ،استخوان ساکروم و دنبالچه مي باشد.

در يک بررسي مشخص شد که 96% اين زخمها در زير سطح ناف(umbilicus) ، 67% اطراف ناحيه لگن (pelvic) و 29% در اندام تحتاني مي باشد.در تحقيقي که توسط لوين و همکارانش انجام شد به معرفي دو مورد نادر در محل بروز زخم بستر در نواحي ترقوه(clavicle) و مچ دست(wirst) اشاره نمود.

تقسيم بندي زخم ها

محققين مختلف چندين نوع تقسيم بندي را در مورد مراحل مختلف زخمهاي فشاري ذکر نموده اند که به دو مورد اشاره مي شود.

- تقسيم بندي زخم مربوط به خانم شي که بيشتر وسعت زخم مورد توجه قرار گرفته است.

مرحله 1: فشار ممکن است موجب قرمزي محل تحت فشار شود يا لايه اي نازک از اپيدرم دچار زخم گردد اما به درم محدود مي شود به طوري که در اين مرحله دوم سالم باقي مي ماند.

مرحله 2: زخم تمام لايه هاي پوست را گرفتار مي کند و به درم نيز گسترش مي يابد اما به داخل چربي زير پوست دست اندازي نمي کند.

مرحله3: زخم به داخل چربي زير پوست دست اندازي مي کند اما به فاسياي عمقي محدود مي گردد.

مرحله 4: زخم هيچ محدوديتي ندارد و به توده عضلاني گسترش مي يابد به طوري که گاهي اوقات استخوان نيز در معرض ديد قرار مي گيرد.

مرحله 5: زخم به صورت يک سوراخ يا حفره بسته شده اي نمايان مي شود که لايه هاي پوستي روي اين حفره را بسته است و يا به صورت ضايعه کوچکي به سطح پوست باز مي شود.دراين مرحله تعيين وسعت ناحيه آسيب ديده مشکل مي باشد زيرا براحتي قابل دسترسي نيست.

- تقسيم بندي زخم توسط NPUAP انجمن بين المللي مشاوره زخم هاي فشاري که بيشتر به خصوصيات زخم از نظر باليني پرداخته است:

مرحله 1: اريتمايي که با فشار انگشت سفيد نمي شود، در محل تخت فشار،نشان از زخم فشاري در آينده مي دهد.همچنين علايم ديگري نظير لکه هاي پوستي(کبودي)، گرمي و سفتي ممکن است ظاهر شود.بررسي اين مرحله در افرادي که پوست تيره دارند مشکل مي باشد.

مرحله2: دراثراز بين رفتن اپيدرم،درم و يا هر دو ضخامت پوست جزئي کاهش مي يابد.زخم سطحي است و از نظر باليني به صورت يک خراشيدگي،تاول و يا گودي کم عمق مشخص مي شود.در اين مرحله معمولا زخم دردناک است.

مرحله 3: ضخامت پوست کاملا از بين مي رود که شامل آسيب و يا نکروز بافت زير جلدي است که به طرف پايين تا فاشيا گسترش مي يابد.زخم از نظر باليني در اين مرحله به صورت يک گودي عميق است که گاهي همراه با گسترش به بافتهاي اطراف مي باشد،بهبودي زخم در اين مرحله ماهها به طول مي انجامد.

مرحله 4: ضخامت پوست به طور کامل از بين مي رود که همراه با بافت نکروز بافتي،آسيب به ماهيچه ها، استخوان و ساختمانهاي مربوط به آن نظيز تاندونها و کپسول مفصلي وجود دارد.بهبودي در اين مرحله ماهها و گاه  تا ساالها به طول مي انجامد.

تقسيم بندي زخمهاي فشاري

تقسيم بندي هاي متفاوتي از زخمهاي فشاري بسته به وسعت / عمق بافت صدمه ديده وجود دارد.

بطور طبيعي شما بين 4 سطح تمايز قائل شويد وآنها بوسيله موارد زير شناخته مي شوند:

سطح 1 ? قرمزي پوست

سطح 2 ?از بين رفتن لايه هاي پوستي شامل اپيدرم

نظرات شما عزیزان:

نام :

آدرس ایمیل:

وب سایت/بلاگ :

متن پیام:

نظر خصوصی

 کد را وارد نمایید:

 

 

 

عکس شما

آپلود عکس دلخواه: